НОВОСТИ

УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Видеоархив

ВЛИЯНИЕ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

ВЛИЯНИЕ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Бодыхов Михаил Константинович

Врач-остеопат, ведет прием в г. Москве.

Невролог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Имеет остеопатическое образование, соответствующее международным стандартам, преподаватель НОУ ДПО “Русская высшая школа остеопатической медицины”. Имеет большой опыт лечения инсультных больных, патологии нервной системы. Член Русской остеопатической ассоциации.

Артерия первична

Э.Т. Стилл

Актуальность. Инсульт является большой медицинской, социальной и экономической проблемой. Сохраняющаяся высокая летальность и инвалидизация заставляет искать новые подходы к тактике ведения этих пациентов.

Вегетативная регуляция лежит в основе здоровья и болезни. Она является одной из наиболее динамичных систем нашего организма, охватывает его в целом, делает организмом, а также определяет особенности остальных подсистем, органов и их структур в широком диапазоне физиологических и патологических реакций. Таким образом, чтобы заболевание протекало по наиболее благоприятному сценарию с наилучшим из возможных исходов, нужно обязательно иметь качественную регуляцию (Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В., 2010). Вариабельность сердечного ритма (ВСР) позволяет неинвазивно оценить регуляторные системы организма.

Нарушения вегетативного баланса часто возникают при инсульте (Скворцова В.И., Иванова Г.Е. с соавт., 2010). Это приводит к снижению эффективности реанимационных и реабилитационных мероприятий, проводящихся у пациентов с этим заболеванием.

Исследованию вегетативной регуляции и значимости ее изменений у больных с инсультом посвящено большое количество публикаций. Однако в настоящее время фактически отсутствуют данные о методах, способных благотворно влиять на вегетативный гомеостаз у этих больных. Одним из способов такого позитивного влияния может стать остеопатическое воздействие.

Цель исследования: оценка влияния остеопатической помощи пациентам с полушарным инсультом в остром периоде на показатели вариабельности сердечного ритма.

Задачи исследования: создать и обосновать остеопатическую концепцию инсульта; обосновать методику остеопатической помощи в остром периоде инсульта; оценить влияние остеопатической помощи на показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с инсультом в остром периоде.

Остеопатическая гипотеза. Фасциальные и/или краниальные напряжения приводят к повреждению интракраниальных или экстракраниальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг. В результате этого в головном мозге на стороне поврежденного сосуда формируется инфаркт и/или кровоизлияние. Из-за поражения мозга возникает очаговая неврологическая симптоматика, которая направлена на уменьшение фасциальных и/или краниальных напряжений и освобождению сосуда по типу непрямого остеопатического воздействия. В связи с этим очаговые симптомы при инсультах (и транзиторных ишемических атаках) можно рассматривать как попытку организма к самоисцелению.

Однако имеющиеся к моменту развития инсульта и появляющиеся вместе с ним остеопатические повреждения кранио-сакрального механизма дыхания могут приводить к декомпенсации работы вегетативной нервной системы, что нарушает процессы саморегуляции, адаптации, тормозит выздоровление, а иногда приводит к развитию повторного инсульта или гибели человека.

Общая характеристика больных и методы исследования. Работа выполнялась на базе отделений нейрореанимации и ранней реабилитации для больных с инсультом ГКБ №20 г. Москвы. В соответствии с поставленной целью и задачами за период с февраля по май 2012 года в исследование включено 35 больных с полушарным инсультом в остром периоде. Участники исследования составили 2 группы.

1. Основная группа – больные с инсультом, не имеющие нарушения ритма сердца, которым оказывалась остеопатическая помощь под контролем исследования вариабельности сердечного ритма и гемодинамики, всего 15 человек;

2. Группа контроля – больные с инсультом, не имеющие нарушения ритма сердца, которым проводилось только исследование вариабельности сердечного ритма и гемодинамики, всего 20 человек.

По возрасту, полу, фоновым заболеваниям, тяжести инсульта, локализации очага поражения мозга и типу инсульта достоверных различий между указанными группами не отмечалось (таблица 1).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по полу, возрасту, локализации очага поражения, типу инсульта и тяжести состояния

Кроме того, для подтверждения выдвинутой концепции остеопатически были обследованы 12 человек: 7 пациентов в остром периоде кардиоэмболического полушарного инсульта, имеющие  мерцательную аритмию и 5 пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта.

Критериями включения в исследование являлись: церебральный инсульт любой этиологии и локализации, поступление в стационар в течение первых 48 часов от начала заболевания, суммарный балл по шкале тяжести инсульта (NIHSS) не менее 14 при условии наличия двигательного дефицита.

Из исследования исключали: больных с расстройствами сознания уровня комы 2-3 (по классификации А.Н. Коновалова), гипертермией свыше 37,5°С, уровнем систолического АД – менее 100 мм. рт. ст. и более 200 мм. рт. ст. и диастолического АД – более 120 мм. рт. ст., тромбоэмболией легочной артерии, острым инфарктом миокарда, выраженной сердечной, печеночной или почечной недостаточностью;  другими заболеваниями, сопровождающимися грубыми нарушениями системной гемодинамики и метаболизма.

В связи с необходимостью выполнения анализа ВСР и оценки гемодинамики из основной и контрольной групп исключали пациентов с грубыми нарушениями сердечного ритма (более 5% экстрасистол во время записи), включая постоянную форму мерцательной аритмии.

Диагноз церебрального инсульта устанавливался в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения на основании характерной клинической картины, данных нейровизуализации и ультразвуковых методов исследования. Пациенты включались в исследование на момент нахождения в нейрореанимационном отделении.

Патогенетический вариант ишемического инсульта устанавливался в соответствии с критериями TOAST (H. Adams, 1993). У всех пациентов с инсультом соблюдались сходные подходы к терапии в соответствии с рекомендациями Европейской Инициативной Группы по проблеме Инсульта (ESO, 2008).

Дизайн исследования представлен в таблице 2. Для оценки неврологического статуса наряду с классическим неврологическим обследованием использовали шкалу инсульта национального института здоровья (шкала NIH) (T. Brott, H.P. Adams, 1989).

Для подтверждения диагноза и определения патогенетического типа ишемического инсульта при поступлении в клинику всем больным выполнялось КТ на аппарате Toshiba Aquilion multi 64 с толщиной среза 0,5 мм. При подозрении на повреждение ствола мозга,  выполняли МРТ головного мозга на аппарате Элипс с индукцией магнитного поля 0,15 Тесла. Кроме того проводилось дуплексное исследование магистральных артерий головы, ЭКГ. Для своевременного установления сопутствующих заболеваний и состояний проводился мониторинг SpO_2, АД, ЧСС, ЭКГ; динамическое исследование биохимических и клинических показателей крови, мочи; рентгенография (или КТ) грудной клетки. При ухудшении неврологического статуса дополнительно проводилось КТ/МРТ исследование головного мозга.

Остеопатический статус оценивался путем выслушиванием фасциальных натяжений с нижних конечностей, определением ритма движения крестца, общим прослушиванием брюшной и грудной полостей, определением состояния грудной диафрагмы, верхней апертуры, области С₀-С₁; ритма и амплитуды ПДМ на уровне головы, основных патологических паттернов СБС.

Всем пациентам основной группы в условиях нейрореанимационного отделения, однократно в первые 24-48 часов от начала развития инсульта проводилось остеопатическое лечение: ингибиция подзатылочных мышц и фасциальное освобождение атланто-окципитальной мембраны; снятия напряжений с внутрикостных силовых линий основания черепа; pan dura; лифт лобный костей с целью разблокировки СБС; кранио-сакральное уравновешивание.

Таблица 2. Дизайн исследования

О – исследования в основной группе; К – исследования в группе контроля;

* – исследования проводились в основной группе до, сразу после и через 1 час после остеопатического воздействия.

Исследование ВСР и системной гемодинамики выполняли на 1-2, 3 сутки от начала развития инсульта. У пациентов основной группы исследование состояло из четырех этапов. Первоначально производилась запись фоновой пробы. Затем производилась запись сразу после сеанса остеопатического воздействия, через 1 час и через 1 сутки.

Системная гемодинамика оценивалась с помощью интегральной тетраполярной реографии тела (реоанализатор «Диамант РМ» ЗАО «Диамант», С.-Петербург).

Вариабельность сердечного ритма оценивалась при помощи электрокардиографа «Поли-Спектр-8», программного обеспечения «ВНС-Ритм» для Windows (ЗАО «Нейрософт», Иваново). Анализ ВСР проводился в соответствии со Стандартами Рабочей группы Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996 г.)

В соответствии со Стандартами рассчитывались следующие показатели: SDNN (ms): стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, ТР (ms²): суммарная мощность спектра ВСР, HF (%): мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности в процентах от суммарной мощности колебаний, LF (%): мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний, VLF (%): мощность спектра очень низкочастотного компонента вариабельности в процентах от суммарной мощности колебаний, LF/HF: отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВСР.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы  SPSS 20.0. Учитывая, что большинство совокупностей данных имели распределение отличное от нормального, достоверность различий в двух независимых выборках устанавливали с помощью  непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверность различий по качественным признакам оценивалась с помощью точного критерия Фишера. Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости (р<0,05).

Результаты исследования. Для обоснования выдвинутой остеопатической концепции был проведен сравнительный анализ неврологического и остеопатического статусов у 27 больных с полушарным инсультом: 20 больных в остром периоде инсульта и 7 пациентов в раннем восстановительном (табл. 3).

Возраст больных, наблюдаемых в остром периоде инсульта, колебался от 45 до 85 лет (средний возраст – 74,9±3,8 лет), мужчин было 8 (40%), женщин – 12 (60%). Ишемический инсульт был диагностирован у 17 (85%) пациентов: в 71% случаев установлен атеротромботический патогенетический тип, в 29% – кардиоэмболический. Геморрагический инсульт, по типу внутримозговой гематомы диагностирован у 3 пациентов (15%).

Таблица 3. Основные характеристики пациентов с инсультом

По тяжести состояния пациенты были разделены на 2 группы: тяжелые и крайне тяжелы (по 10 больных в каждой группе).

Проведенные сопоставления неврологического статуса и остеопатического осмотра у пациентов с инсультом различной тяжести и сроков заболевания выявили следующие тенденции (рис. 1).

В острейшем периоде полушарного инсульта у всех 20 (100%) пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии наблюдалось резкое снижение мышечного тонуса в паретичных конечностях, у 10 (50%) пациентов наблюдался тонический поворот головы в сторону очага поражения. Это сочеталось с отсутствием фасциальных латерализованных натяжений на уровне туловища у всех 20 (100%) пациентов и боковым наклоном/ротацией СБС в сторону очага поражения мозга у 12 (60%) больных (в 8 из 10 случаев у тяжелых и в 4 из 10 случаев у крайнетяжелых, p=0,068). У крайне тяжелых больных в 6 из 10 случаев была диагностирована компрессия СБС, тогда как у тяжелых больных эта дисфункция наблюдалась в 2 из 10 случаев (p=0,068). К концу первой недели инсульта на фоне повышения мышечного тонуса в паретичных конечностях у 8 из 10 тяжелых больных и у 5 из 7 пациентов в раннем восстановительном периоде заболевания наблюдался боковой наклон/ротация СБС в противоположную от очага сторону (p=0,068).

Рисунок 1. Состояние кранио-фасциальной системы в компенсированном и декомпенсированном состоянии, в острейшем и раннем восстановительном периодах инсульта

Эти данные позволяют сделать вывод о том, что состояние краниосакральной системы является одним из определяющих условий для выживания и адекватного восстановления пациентов с инсультом.

Показатели ВСР у пациентов основной и контрольной групп достоверно не отличались друг от друга при записи фоновой пробы вариабельности сердечного ритма на первые сутки инсульта (табл.4, 5).

Таблица 4. Основные показатели вариабельности сердечного ритма в основной и контрольных группах

¹по данным литературы (А.Л. Лукьянов, 2012)

Таблица 5. Показатели вариабельности сердечного ритма, отражающие вегетативный баланс в основной и контрольных группах

¹по данным литературы (А.Л. Лукьянов, 2012)

При этом, в первые сутки заболевания у пациентов с инсультом наблюдалось резкого снижения показателей общей вариабельности (ТP и SDNN), активизация надсегментарного, гуморально-метаболического (VLF) и симпатического (LF) компонентов регуляции вегетативной нервной системы при снижении роли парасимпатического (HF) компонента регуляции сердечного ритма. Эта картина свидетельствует о декомпенсации механизмов вегетативной регуляции.

Полученные результаты соотносятся с данными опубликованными в доступной литературе. Так, по наблюдениям Самохваловой Е.В. (2008), Лукьянова А.Л. (2012) в острейшем периоде инсульта происходит угнетение вегетативной регуляции сердца со снижением всех параметров вариабельности ритма у больных с инсультом, при этом обращается внимание, на более значимое снижение парасимпатических влияний, на фоне повышения симпатических и гуморальных. Однако относительное повышение двух последних влияний не приводит к значимому увеличению общей мощности спектра вариабельности, что еще раз подчеркивает глубокую депрессию вегетативной регуляции, развивающуюся в остром периоде инсульта.

При проведении остеопатического лечения в основной группе пациентов с инсультом, какой либо отрицательной или положительной динамики в неврологическом статусе больных не отмечалось.

Таблица 6. Основные показатели вариабельности сердечного ритма при остеопатическом лечении

* p<0,05 по сравнению с группой контроля

При анализе данных ВСР было выявлено, что остеопатическое воздействие приводило к транзиторному снижению общей мощности ритма, которое полностью нивелировалось через 1 сутки. Также, сразу после лечения, прослеживалась общая тенденция к снижению SDNN, что является отражением в целом состояние механизмов регуляции сердечной деятельности, с последующей тенденцией к нарастанию этого показателя. Изменения RRNN в основном отражали величину средней ЧСС. Достоверное повышение этого показателя свидетельствовало об уменьшении симпатических и/или увеличении парасимпатических влияний на ЧСС (табл. 6).

Таблица 7. Показатели вариабельности сердечного ритма, отражающие изменение вегетативного баланса при остеопатическом лечении

* p<0,05 по сравнению с группой контроля

При оценке изменений вклада различных отделов вегетативной нервной системы в регуляцию сердечной деятельности выявлено, что сразу после остеопатического воздействия достоверных изменений не происходило. Однако наблюдалась тенденция к снижению надсегментарных влияний 57,7±28,0%, незначительному снижению симпатических 23,0±14,7% и возрастанию парасимпатических 19,2±16,8% влияний (табл. 7).

Через одни сутки после проведенного остеопатического лечения мощность ритма достигла контрольных значений, при этом вклад надсегментарных регуляторных систем также повысился и достиг таковых в группе контроля (63,0±43,8%). Мощность парасимпатических влияний немного снизилась, но осталась больше контрольных значений (21,0±26,8%), а мощность симпатических влияний снизилась достоверно (16,5±17,6), по равнению с контролем (p<0,05).

Таким образом, через сутки после остеопатического лечения у пациентов основной группы произошел переход с симпатических (стрессорных) механизмов управления сердечно-сосудистой системой на парасимпатические (восстанавливающие) механизмы. Этот переход ярко отражает изменение показателя LF/HF (рис. 2).

Рисунок 2. Изменение показателя LF/HF на фоне остеопатического лечения

Учитывая, что остеопатическое воздействие оказывает влияние на вегетативный гомеостаз, а показатели вариабельности сердечного ритма у больных с инсультом находятся на пределе своих компенсаторных возможностей, параллельно с определением показателей вариабельности исследовались основные показатели гемодинамики (табл. 8).

Значимых различий в исследуемых показателях гемодинамики выявлено не было. Однако, не смотря на это можно было проследить некоторые взаимосвязи.

На протяжении всего периода наблюдений, как в основной, так и в контрольной группах наблюдались высокие показатели АД, в сочетании с умеренно повышенной ЧСС. Основной вклад в повышение АД у больных с инсультом вносил индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), на фоне сниженных или близких к нормальным показателей сократительной способности сердца – ударного (УИ) и сердечного индексов (СИ). Эти изменения соотносятся с показателями вариабельности сердечного ритма в 1-е сутки заболевания, при анализе которых выявлено преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы.

Таблица 8. Показатели гемодинамики при остеопатическом лечении

На фоне остеопатического лечения происходило снижение симпатической активности вегетативной нервной системы, что отражалось на показателе общей мощности (ТР). Однако достоверных изменений показателей гемодинамики при этом не выявлялось. Через 1 час после проведенного лечения на фоне сохраняющейся низкой общей мощности спектра изменения вегетативного баланса достигали максимума. Наблюдалось умеренное снижение систолического, диастолического и среднего (в меньшей степени) АД и ЧСС. Это сопровождалось тенденцией к снижению ИОПСС на фоне нарастания УИ, СИ при этом значимо не менялся. Таким образом, наблюдается тенденция к уменьшению вклада ИОПСС и увеличение вклада УИ в поддержание СИ. Это еще раз демонстрирует, что на фоне остеопатического воздействия наблюдается перестройка и уход от стрессорных, энергетически затратных процессов.

Выводы. 1. В рамках остеопатического подхода разработана теоретическая концепция инсульта в основу которой легло следующее моделирующее представление: фасциальные и/или краниальные напряжения приводят к повреждению интракраниальных или экстракраниальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг. В результате этого в головном мозге на стороне поврежденного сосуда формируется инфаркт и/или кровоизлияние. Из-за поражения мозга возникает очаговая неврологическая симптоматика, которая направлена на уменьшение фасциальных и/или краниальных напряжений и освобождению сосуда по типу непрямого остеопатического воздействия. В связи с этим очаговые симптомы при инсультах можно рассматривать как попытку организма к самоисцелению.

Разработанная теоретическая модель инсульта получила свое подтверждение в эмпирическом исследовании. В острейшем периоде полушарного инсульта у всех 20 (100%) пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии наблюдалось резкое снижение мышечного тонуса в паретичных конечностях, у 10 (50%) пациентов наблюдался тонический поворот головы в сторону очага поражения. Это сочеталось с отсутствием фасциальных латерализованных натяжений на уровне туловища у всех 20 (100%) пациентов и боковым наклоном/ротацией СБС в сторону очага поражения мозга у 12 (60%) больных (в 8 из 10 случаев у тяжелых и в 4 из 10 случаев у крайнетяжелых больных, p=0,068).

К концу первой недели инсульта на фоне повышения мышечного тонуса в паретичных конечностях у 8 из 10 тяжелых больных и у 5 из 7 пациентов в раннем восстановительном периоде заболевания наблюдался боковой наклон/ротация СБС в противоположную от очага сторону (p=0,068).

У крайне тяжелых больных в 6 из 10 случаев была диагностирована компрессия СБС, тогда как у тяжелых больных эта дисфункция наблюдалась в 2 из 10 случаев (p=0,068).

2. Наличие краниальных остеопатических дисфункций в острейшем периоде полушарного инсульта, низкие показатели ритма ПДМ, а также отсутствие выраженных остеопатических поражений со стороны туловища диктуют применение краниальных остеопатических техник, направленных на фасциальное освобождение кранио-вертебрального перехода, снятие напряжений с внутрикостных силовых линий основания черепа, оптимизацию состояния мембран взаимного натяжения (pan dura), разблокирование СБС (лифт лобных костей) и кранио-сакральное уравновешивание.

3. При проведении остеопатической коррекции наблюдалось достоверное (p<0,05), по сравнению с группой контроля снижение общей мощности ритма (ТР) сразу после воздействия и через 1 час после него, с последующим восстановлением показателя через 1 сутки; повышение средней длительности RR интервалов (RRNN) через 1 сутки после воздействия (p<0,05); увеличение вклада парасимпатических влияний (HF) через 1 час и уменьшение вклада симпатических влияний (LF) через 1 сутки после воздействия (p<0,05), что отражалось в снижении показателя вегетативного гомеостаза (LF/HF) через 1 час и 1 сутки после остеопатического воздействия (p<0,05).